Jurnal Health Sains: p�ISSN: 2723-4339 e-ISSN: 2548-1398�����

Vol. 2, No. 10, Oktober 2021

PENGARUH KELENGKAPAN PENCATATAN FORM TINDAKAN TERHADAP MUTU REKAM MEDIS DI PUSKESMAS PAKUTANDANG

Maylan Rahmawati, Riki Solihin, Erix Gunawan

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Politeknik Piksi Ganesha Bandung, Jawa Barat Indonesia

Email: [email protected], [email protected], [email protected]

info artikel	abstraK
Diterima 5 Oktober 2021 Direvisi 15 Oktober 2021 Disetujui 25 Oktober 2021	Rekam medis adalah dokumen yang sangat penting dalam dunia medis karena dalam rekam medis menggambarkan riwayat kesehatan pasien, tindakan, pengobatan dan dokumen lainnya mulai dari penyakit pasien di fasilitas kesehatan sampai pasien pulang. Tujuan khusus penelitian ini adalah untuk mengetahui kecukupan pengisian formulir tindakan identifikasi dan autentikasi pasien di Klinik Gigi Puskesmas Paktandang. Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif kualitatif yang memiliki tujuan untuk mengidentifikasi kelengkapan pengisian formulir tindakan Poli gigi di puskesmas Pakutandang. Berdasarkan undang-undang rekam medis harus diselesaikan dalam 24 jam sebelum akhir layanan rawat jalan. Untuk menghindari ketidaklengkapan isi rekam medis rawat jalan, maka dilakukan studi mendalam terhadap sampel rekam medis. Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Pakundang dengan menggunakan metode statistik deskriptif. Objek penelitian berupa tindakan pada bulan Maret � April 2021. Jumlah sampel yang diteliti adalah 15 sampel yang diambil secara acak dari total 150 formulir tindakan pada bulan Maret - April. Menurut hasil penelitian yang dilakukan, 14 sampel atau 94% dari rekam medis yang di teliti tidak lengkap. Kurangnya kelengkapan terutama ditemukan pada tanda tangan dokter yang merawat sebanyak 10 formulir atau 67%. Dari hasil tersebut diharapkan kedepannya dapat mengurangi ketidaklengkapan formulir rekam medis di Puskesmas Pakundang. ABSTRACT Medical records are very important documents in the medical world because in medical records describe the patient's medical history, actions, treatment and other documents ranging from patient diseases in health facilities to patientspu lang. The specific purpose of this study is to find out the adequacy of filling out the patient identification and authentication action form at the Klinik Gigi Puskesmas Pactndang. The type of research used is qualitative descriptive research that has the aim to identify the completeness of filling out the poly dental action form at pakutandang health center. Under the law medical records must be completed within 24 hours before the end of outpatient services. To avoid incompleteness of the contents of outpatient medical records, an in-depth study of medical record samples is conducted. This research was conducted at Pakundang Health Center using descriptive statistical methods. The object of the study is in the form of actions in March - April 2021. The sample count studied was 15 randomly taken samples from a total of 150 action forms in March - April. According to the results of the study conducted, 14 samples or 94% of medical records examined are incomplete. Lack of completeness is mainly found in the signatures of doctors who treat as many as 10 forms or 67%. From these results it is expected that in the future it can reduce the incompleteness of medical record forms at Pakundang Health Center.
Kata Kunci: rekam medis; fasilitas kesehatan; formulir tindakan medis Keywords: medical records; health facilities; medical action form

Pendahuluan

Kemajuan waktu yang cepat bertepatan dengan banyaknya masalah kesehatan. Kesehatan adalah salah satu elemen terpenting yang perlu dipertimbangkan saat ini dalam rangka mendukung kegiatan dalam keberadaan manusia yang ramai, karena manusia tidak akan dapat melakukan kegiatan sehari-hari kecuali diarahkan oleh kesehatan yang baik, dan mereka akan selalu dibatasi (Susanto & Wijarnako, 2004). Salah satu faktor yang tidak bisa dipisahkan dari manusia adalah kesehatan. Jika kebutuhan tersebut tidak diatasi, baik pembangunan fisik maupun mental akan terhambat, mengharuskan penyediaan layanan dukungan dari lembaga atau fasilitas yang terlibat dalam bidang pelayanan Kesehatan (Sulaiman, 2021).

Saat ini, masyarakat semakin sadar untuk memilih pelayanan kesehatan dengan baik. Beberapa contoh adalah masyarakat tidak sungkan lagi untuk berdiskusi dengan dokter mengenai tindakan dan efek samping tindakan yang akan dilakukan kepada mereka, masyarakat juga mulai kritis mempertanyakan apakah alat yang digunakan untuk memeriksa mereka sudah steril atau belum. Untuk menghadapi dinamika masyarakat sedemikian rupa, pemerintah melalui Kementrian Kesehatan Republik Indonesia mewajibkan dilaksanakannya Akreditasi Rumah Sakit (Herfiyanti, 2019).

Meningkatnya permintaan akan pelayanan kesehatan untuk mendukung aktivitas manusia mengharuskan pembangunan fasilitas pelayanan Kesehatan (Manurung et al., 2021). Lembaga seperti puskesmas, klinik, dan rumah sakit Salah satu struktur dalam mata rantai sistem kesehatan nasional yang memberikan pelayanan kesehatan dan bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada seluruh masyarakat adalah Pusukesmas, yang memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada masyarakat dengan biaya ringan dan terjangkau.

Terutama masyarakat yang memiliki ekonomi lemah (Kemenkes RI, 2019). Banyaknya fasyankes yang ada demi menunjang keperluan kesehatan. Maka dari itu diselenggarakan penyerataaan dan evaluasi bagi fasyankes agar dapat memberikan pelayanan yang efektif dan bermutu tinggi bagi masyarakat.� Upaya tersebut ditunjang dengan menejemen kesehatan yang terorganisir, profesional dan berkualitas sehingga pelayanan yang di berikan dapat memuaskan pasien (Rahman et al., 2016).

Puskesmas dan sektor pelayanan kesehatan lainnya diketahui memiliki Ada tiga sumber data utama: catatan manajemen, hasil pendataan pasien, dan rekam medis pasien. Ketiga sumber data tersebut dapat dievaluasi dan dianalisis untuk tujuan perencanaan dan peningkatan kualitas informasi kesehatan (Agustine & Pratiwi, 2017).

�Sesuai dengan peraturan yang telah di tetapkan oleh pemerintah melalui departemen kesehatan yang di atur dalam PP NO 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran, PERMENKES RI No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam medis. Dalam rekam medis semua formulir harus terisi dengan lengkap, seperti formulir tindakan medis berisi tentang tindakan yang pernah di berikan kepada pasien (Nurani & Sarita, 2017).

Tindakan yang di lakukan pada pasien harus selalu tercatat dalam formulir tindakan medis tersebut agar dokter atau tenaga medis lain nya mengetahui akan tindakan yang telah di berikan sebelum nya sehingga benar dalam penganganan pasien di saat pasien tersebut datang kembali ke fasyankes (Ampera, 2018). Selain itu kegunaan formulir tindakan medis ialah sebagai penilaian staf medis, evaluasi dalam pelayanan di fasyankes serta sebagai informasi untuk pasien rujukan. Formulir tindakan medis harus terisi dengan lengkap dan akurat oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab agar di dapat rekam medis yang optimal dan efisien demi menunjang mutu dalam pelayanan di fasyankes (Purba et al., 2021).

Pentingnya fasyankes mengendalikan isi rekam medis fasyankes dapat melakukan evaluasi terhadap kelengkapan pengisian berkas rekam medis dengan cara analisis kuantitatif. dalam Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis departemen kesehatan RI Tahun 2006 analisis kuantitatif adalah analisis yang di tujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi Integritas rekam medis dan penunjang medis sesuai prosedur yang telah ditetapkan (Sari, 2018). Tujuan dari melakukan analisis ini adalah untuk mengetahui hal-hal yang perlu di lengkapi dalam rekam medis dan untuk segera melengkapi lembaran rekam medis yang sekiranya belum lengkap.

Ketidaklengkapan tersebut tentunya dapat mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan yang akan berdampak langsung pada proses pelayanan yang ada di Puskesmas� sebagai contoh pendistribusian rekam medis menjadi terhambat karena petugas kesulitan mencari berkas rakam medis yang tidak berada pada rak penyimpanan sehingga pasien harus menunggu lama untuk mendapatakan pelayanan dan� juga beban petugas rekam medis menjadi bertambah karena harus menemui dokter yang bersangkutan untuk mengisi resume medis pasien (Saputri et al., 2016).

Berdasarkan uraian di atas maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul �Pengaruh kelengkapan pencatatan Form Tindakan terhadap mutu Rekam Medis di Puskesmas Paku Tandang�

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kelengkapan pengisian Lembar Formulir Tindakan di Poli Gigi Puskesmas Pakutandang. Tujuan khusus untuk mengetahui kecukupan pengisian formulir tindakan identifikasi dan autentikasi pasien di Klinik Gigi Puskesmas Paktandang.

Kebaharuan dari penelitian ini adalah sejalur dan mendukung dengan penelitian penelitian yang sebelumnya sudah diteliti oleh peneliti peneliti terdahulu.

Metode Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif kualitatif yang memiliki tujuan untuk mengidentifikasi kelengkapan pengisian formulir tindakan Poli gigi di puskesmas Pakutandang. Pengambilan data yang dilakukan adalah dengan menggunakan metode observasi yaitu dengan melihat dan mencatat hal � hal yang berkaitan dengan masalah yang ada. Penelitian ini dilakukan terhitung dari bulan Mei � Juli 2021 yang dilaksanakan di Puskesmas Pakutandang Ciparay. Populasi dari penelitian ini adalah seluruh dokumen rekam medis di Poli Gigi Puskesmas Pakutandang dari bulan Maret � April 2021 yang berjumlah 150 dokumen Rekam Medis. Menurut (Arikunto, 2019) jika jumlah populasinya kurang dari 100, maka jumlah sampelnya diambil seluruhnya tetapi jika populasinya lebih dari 100 dokumen� maka bisa mengambil 10-15% atau� 20-25% dari jumlah populasinya. Menurut penelitian penulis, populasinya lebih dari 100 dokumen, sehingga jumlah sampel yang digunakan adalah 10% yaitu 15 dokumen medis di poli gigi Puskesmas Pakutandang.

Hasil dan Pembahasan

Dari 150 data populasi pada bulan Maret sampai April 2021 diambil sampel sesuai teori (Arikunto, 2010), dan diperoleh 10% dari total populasi, sehingga 15 data dari sampel bagan akan dijadikan tema. riset. Dari bulan Maret sampai April, total 15 item data dikumpulkan dengan menggunakan teknik simple random sampling. Ini adalah teknik pengambilan sampel yang memberi setiap anggota populasi kesempatan pengambilan sampel yang sama. Pengambilan sampel dilakukan karena datanya seragam atau memiliki kesamaan karakteristik. Selain itu, karena keterbatasan waktu, tidak semua data akan diuji karena terlalu banyak data yang harus diambil sampelnya. Berdasarkan metode simple random sampling, seperti yang tertera pada tabel 1.

Tabel 1

Jumlah Sampel Penelitian dan Distribusi Perbulan

Bulan	Jumlah Dokumen	Sampel	Pembulatan
Maret	90	9	9
April	60	6	6
Total Populasi	150	15	15

Adapun hasil dari pengambilan data sampel yang dilakukan di Poli Gigi Puskesmas Pakutandang dapat dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2

Pengisisan Formulir Tindakan di Poli Gigi Puskesmas Pakutandang Periode Maret � April 2012

No	No. RM	Identitas	Tanggal Kunjungan	Ananmnesis	Diagnosis	Tindakan	Tanda Tangan Dokter
1	05.031367	lengkap	lengkap	lengkap	Tdk lengkap	lengkap	Tdk lengkap
2	05.004770	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
3	01.002486	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
4	01.004267	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap
5	03.030371	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Legkap	Lengkap	Lengkap
6	03.027837	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap
7	05.019819	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap
8	02.025878	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
9	02.029253	Lengkap	Lengkap	lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap
10	03.028653	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
11	05.030775	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
12	01.000825	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap
13	04.031360	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
14	04.019492	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
15	04.000174	Tdk Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap

Penyederhanaan data dilakukan bersamaan dengan proses pengambilan data, dimana data yang akan dijadikan data penelitian adalah data yang dapat dibaca dan dapat dipahami oleh peneliti. Setelah melakukan proses penyederhanaan data, kemudian dilakukan analisis dan pencatatan pada formulir yang sudah disiapkan yaitu 15 sampel yang akan diteliti. Hasil Penyederhaaan dapat dilihat pada Tabel 3.

Tabel 3

Penyederhanaan Ketidaklengkapan Pengisisan Formulir Tindakan di Poli Gigi Puskesmas Pakutandang Periode Maret � April 2021

No	Ananmnesis	Diagnosa	Tindakan	Tanda Tangan Dokter
1	lengkap	Tdk lengkap	Lengkap	Tdk lengkap
2	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
3	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
4	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap
5	Lengkap	Legkap	Lengkap	Lengkap
6	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap
7	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap
8	Lengkap	Tdk Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
9	lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap
10	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
11	Lengkap	Tdk Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
12	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Lengkap
13	Tdk Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
14	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap
15	Lengkap	Lengkap	Lengkap	Tdk Lengkap

a. Deskripsi Statistik

Data yang disederhanakan kemudian dikumpulkan dan diproses untuk mendapatkan distribusi frekuensi untuk setiap bagian yang terdapat dalam formulir tindakan yang tidak lengkap. Tidak semua variabel yang ada diolah dari data pada Tabel 3. RM hanya digunakan untuk validitas data. Berdasarkan hasil analisis surveyor, ID dan tanggal kunjungan tidak dihitung untuk distribusi frekuensi karena kedua atribut sudah terisi penuh. Hasil pengolahan data yang dilakukan disajikan pada Tabel 4

b. Ananmnesis

Tabel 4

Distribusi Frekuensi Kelengkapan Ananmnesis

		Frekuensi	Persen ( % )	Valid ( % )
Valid	Lengkap	14	93,33	94
	Tdk Lengkap	1	6,66	6
	Total	15	100	100

Dari Tabel 4 dapat dijelaskan bahwa dari total 15 dokumen yang diteliti 14 (94%) ananmnesis pasien di Poli Gigi Puskesmas Pakutandang teridentifikasi lengkap dan 1 (6%) Dokumen tidak lengkap.

c. Diagnosa

Tabel 5

Distribusi Frekuensi Kelengkapan Diagnosis

		Frekuensi	Persen ( % )	Valid ( % )
Valid	Lengkap	12	80	80
	Tdk Lengkap	3	20	20
	Total	15	100	100

Dari Tabel 5 diketahui bahwa dari total 15 dokumen formulir tindakan yang diteliti frekuensi kelengkapan diagnosis yang terisi lengkap adalah sebanyak 12 (80%) formulir dan 3 (20%) Formulir Tidak lengkap.

d. Therapy / Tindakan

Tabel 6

Distribusi Frekuensi Kelengkapan Therapy / Tindakan

	Frequency	( % )
Lengkap	15	100
Tdk Lengkap	0	0
Total	15	100

Selanjutnya sesuai Tabel 6 Frekuensi kelengkapan Therapy/Tindakan 15 (100%) Formulir Terisi dengan lengkap.

e. Tanda Tangan

Tabel 7

Distribusi Frekuensi Kelengkapan Tanda Tangan

	Frequency	( % )
Lengkap	5	33,33
Tdk Lengkap	10	66,66
Total	15	100

Pada Tabel 7 terlihat dari 15 Dokumen sebanyak 10 (67%) Tanda Tangan tidak diisi dengan lengkap dan hanya 5 (33 %) saja yang diisi lengkap dari rekam medis pasien yang ada tanda tangan dokter.

Kesimpulan

Dari hasil penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa terdapat beberapa bagian dari Formulir tindakan rekam medis pasien masih tidak diisi dengan lengkap. Sesuai dengan hasil penelitian yaitu presentase rata-rata kelengkapan pengisisan formulir tindakan dari jumlah sampel sebanyak 15 dokumen belum sesuai dengan standar minimal kelengkapan pengisisan formulir tindakan yang harusnya 100% sehingga akan berpengaruh terhadap kualitas pelayanan di Puskesmas Pakutandang. Dari 15 formulir yang diteliti ada 14 dokumen yang tidak diisi dengan lengkap, dimana 10 formulir terdapat pada bagian tanda tangan dokter yang memberi tindakan pada pasien, 3 formulir juga tidak diisi dengan lengkap terdapat pada bagian diagnosis dan 1 formulir tidak lengkap terdapat pada bagian Ananmnesis. Jika dilihat dari hasil penelitian formulir rekam medis yang tidak lengkap, sebagian besar terdapat pada bagian formulir yang seharusnya ditanda tangani oleh dokter yang memberi tindakan kepada pasien. Untuk meminimalisir ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis di Puskesmas Pakutandang sebaiknya pihak managemen melakukan sosialisasi tentang pentingnya melengkapi formulir rekam medis pasien terhadap petugas kesehatan yang tidak mengisi formulir rekam medis dengan lengkap. Khususnya dokter yang bertanggungjawab melakukan tindakan sehingga berkas rekam medis dapat dipertanggungjawabkan.

BIBLIOGRAFI

Agustine, D. M., & Pratiwi, R. D. (2017). Hubungan Ketepatan Terminologi Medis Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Rawat Jalan Oleh Petugas Kesehatan Di Puskesmas Bambanglipuro Bantul. Jurnal Kesehatan Vokasional, 2(1), 113�121. Google Scholar

Ampera, A. (2018). Tanggung Jawab Rumah Sakit Terhadap Pasien Dalam Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan. Al-Ishlah: Jurnal Ilmiah Hukum, 21(2), 59�74. Google Scholar

Arikunto, S. (2010). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. 2010. Jakarta: Rineka Cipta. Google Scholar

Arikunto, S. (2019). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Rineka Cipta. Google Scholar

Herfiyanti, L. (2019). Pengaruh Kelengkapan Pengisian Formulir Informed Consent Anestesi Pasien Rawat Inap Terhadap Pemenuhan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (Snars-1) Hpk 5.2 Di Rumah Sakit Umum Pindad Bandung. Jurnal Teras Kesehatan, 1(2), 89�98. Google Scholar

Kemenkes Ri, K. R. I. (2019). Pedoman Gizi Seimbang. Stikes Perintis. Google Scholar

Manurung, J., Novela, V., Ulfiana, Q., Simamora, J. P., Argaheni, N. B., Sianturi, E., Saeni, R. H., & Lakhmudien, L. (2021). Kebijakan Dan Manajemen Pelayanan Kesehatan. Yayasan Kita Menulis. Google Scholar

Nurani, P., & Sarita, S. (2017). Aktor-Faktor Yang Mempengaruhi Keaktifan Kader Posyandu Di Wilayah Kerja Puskesmas Motui Kecamatan Motui Kabupaten Konawe Utara Provinsi Sulawesi Tenggara. Poltekkes Kemenkes Kendari. Google Scholar

Purba, D. H., Simamora, J. P., Syafruddin, A., Mubarak, M., Sinaga, L. R. V., Purba, I. G., & Kushargina, R. (2021). Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (Ppi). Yayasan Kita Menulis. Google Scholar

Rahman, N., Dewi, N. U., & Armawaty, F. (2016). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Makan Pada Remaja Sma Negeri 1 Palu. Preventif: Jurnal Kesehatan Masyarakat, 7(1), 10. Google Scholar

Saputri, R., Periadnadi, P., & Nurmiati, N. (2016). Pengaruh Kapur Dan Dolomit Terhadap Pertumbuhan Miselium Dan Produksi Jamur Tiram Merah Muda (Pleurotus Flabellatus Saccardo). Natural Science: Journal Of Science And Technology, 5(1). Google Scholar

Sari, N. P. (2018). Analisis Beban Kerja Dan Kebutuhan Petugas Klaim Rawat Jalan Berdasarkan Metode Analisis Beban Kerja Kesehatan (Studi Pada Instalasi Penjaminan Rsud Kabupaten Sidoarjo). Google Scholar

Sulaiman, E. S. (2021). Manajemen Kesehatan: Teori Dan Praktik Di Puskesmas. Ugm Press. Google Scholar

Susanto, A. B., & Wijarnako, H. (2004). Power Branding: Membangun Merek Unggul Dan Organisasi Pendukungnya. Mizan Pustaka. Google Scholar

Copyright holder:

Maylan Rahmawati, Riki Solihin, Erix Gunawan (2021)

First publication right:

Jurnal Health Sains

This article is licensed under: